ラリンジアルマスクのサイズは何で決める? 体重? 性別? いや・・・・

 メーカーが推奨するラリンジアルマスクの使用サイズは体重によって選択するように指示されている。

「ラリンジアルマスク取扱説明書」
サイズ3:30kg~50kg の小児/成人
サイズ4:50kg~70kg の成人
サイズ5:70kg~100kg の成人

 しかし、これはどう考えても不適当だ。身長150cm で体重80kg の女性で、サイズ5を選択しなさいということになる。口を見ただけで、サイズ5は入るわけがない。

 先日、私が担当した整形外科手術の患者は、身長158cm、体重85kg の女性であった。

 これまで、いろいろな報告があり、体重よりは性別で選択したほうが、適正サイズを選択できるという報告もある。
「Appropriate size and inflation of the laryngeal mask airway」

 どの人種を見ても、その身長は、ほぼ普遍的に男性>女性であるから、男性のほうが一般に女性よりも大きなサイズが適当であろうことは推定できる。また、男性は女性に比べて骨格がしっかりしているから、同じ身長でも顎の構造も相対的に大きく、より大きなサイズが適合するであろう可能性は高い。そういう意味では、体重よりも性別で決めるほうが適当であるという主張も一理はある。

 しかし、性別だけでサイズを決めるやり方も、「あまりにも無謀」としか言いようがない。欧米人と、アジア人では基本的に人種差によって体格そのものが異なるわけだし、180cm の男性なみの体格をした女性もいれば、非常に小柄の 140cm の女性もいる。同じサイズで良い訳がない。また、欧米の報告をそのまま日本人には適用できないだろう。

 ただ、メーカーが推奨する体重を基準とした選択は、明確なエビデンスに基づくものではないにしろ、その開発過程から得られた経験的な推定があるのだろう。一概に無視もできないところである。しかし、その基準の策定が、平均的な身長と平均的な体重を想定したものであると仮定するなら、必ずしも体重で選択せずとも、身長から使用サイズを決めてもよいのではないだろうか。

 つまり、サイズ3が適当とされる、体重30~50 kg の小児/成人は、標準体重に相対応する平均的身長、あるいは理想身長である、115~149cm と読み替えるのである。むしろ、体重よりも身長から使用サイズを決める方が理にかなっていると思うのである。

サイズ3:115~149cm の小児/成人
サイズ4:150~177cm の成人
サイズ5:178cm ~ の成人

 先日の日本麻酔科学会でも、優秀演題に選ばれた報告「[Q15-1] 未就学児の気管チューブのサイズを決定する予測式について」でも、気管チューブのサイズの選択においてもっとも相関係数の高かったパラメータは「身長」と「月齢」であった報告されている。体重ははるかに相関係数が低かったのである。

 先に挙げた症例では、上記の身長から推奨されるサイズは「4」であったが、私は、「3」を選択した。その理由は、「肥満患者は、内側にも太っている!」という私の個人的な理論である。

 肥満患者の体内の腔は、非肥満患者よりも過剰な脂肪組織に圧迫されて狭くなっている。気管のサイズを考えて見ても、前方の気管軟骨によって構成されている部分は、圧迫による影響が少ないかもしれないが、後方の膜様部は軟部組織によって圧迫されて、気管の前後径は短くなっているに違いない。

 睡眠時無呼吸症候群に象徴されるように、肥満患者の口腔~咽頭内スペースが狭く、挿管が困難な一因となっていることは誰もが認めるところであろう。

 肥満患者は、非肥満患者よりも声の音質が高い。相撲取りは皆一様に声が高い。これは、脂肪組織が咽頭喉頭を圧迫したり、声帯自体に脂肪組織が増殖した結果、喉頭咽頭組織が相対的に狭くなり、より高い声を発生しやすい構造、つまり狭小化している証拠であると考えている。

 そのような考えから、選択したサイズ「3」は、結果的に適正サイズであった。挿入直後には、あまりにも挿入長が短く、「あれっ!ちょっと浅すぎるかな!?」と思ったのだが、適切な換気が可能であった。

 肥満患者では横隔膜が相対的に頭側に移動して機能的残気量が低下するのと同じように、喉頭自体も胸部の重量によって相対的に頭側に移動しており、喉頭までの距離が非肥満患者よりも短いのである。

 以上、長々と述べたが、ラリンジアルマスクのサイズは、基本的には、身長で選択し、その選択基準の境界に近い部分では、肥満度を考慮して、高度肥満であれば、サイズを1サイズ落とし、逆に高度に痩せていれば、1サイズ上げることで適正サイズを選択できるのではないか、というのが私の主張である。

 ラリンジアルマスクのサイズは、体重でも性別でもない、身長で決める! そして境界領域では肥満度を考慮する!

 どうぞお試しあれ!

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