Q:ラリンジアルマスクの最適カフ圧は存在するか?

A:ある意味では存在するが、存在しないともいえる。

気管チューブについては、最適カフ圧は、27~33cmH2O(20~25mmHg)とされている。
Q:カフ圧の最適値とは? それは何で決まっているのか?

これは、気管粘膜の毛細血管の灌流圧よりは低く、かつ、人工呼吸を行ったときにエアリークが生じないよう最大気道内圧よりも高く設定する必要があるからだ。

ラリンジアルマスクのカフ圧については、メーカーは 60cmH2O 以下とするように推奨している。また、
1.気管チューブのカフ注入用シリンジ、こんな製品があったとは!
2.色分けされた圧力計付きの新しい LMA の臨床的評価
でも紹介したように、ラリンジアルマスクの最適カフ圧は 40~60cmH2O とするのが一般的である。しかし、この根拠は一体どこに存在するのであろうか。

そもそも、気管チューブの場合には、人工呼吸を行うことが前提であり、筋弛緩剤を使用していると想定している。ところが、ラリンジアルマスクの場合には、通常は、筋弛緩剤を使用せず、人工呼吸する場合もあれば、自発呼吸下で管理する場合もある。

気管チューブの場合、よほど体格に見合わない細いチューブを使用しない限りは、「カフ圧≒気管粘膜を圧迫する圧力」と推定してもよいが、ラリンジアルマスクの場合は、「カフ圧=咽頭粘膜を圧迫する圧力」とはならない。

ラリンジアルマスクは、パイロットバルーンに付属している一方向弁を大気圧に解放した際に、マスク自体が自身の正常な形状を保持しようとするため、カフ圧=0cmH2O であっても膨らんでいる。

ラリンジアルマスクを使用して、麻酔管理を行う場合、自発呼吸下で管理するのであれば、自発呼吸下の気道内圧の上下幅は+5~-5cmH2O 未満であるので、高いシーリング圧は必要ない。虚脱させたラリンジアルマスクを狭小な咽頭腔に挿入した後、一旦は、カフを十分に膨らませて、臨床的エンドポイントである「チューブの浮き上がり」を確認した後、カフ圧を大気圧に開放してしまっても(つまりカフ圧=0cmH2O)、適切なサイズのマスクが留置されていれば、リークなく自発呼吸が可能である。マスク自体の自己膨脹によってシーリングされているからである。

ところが、人工呼吸(つまり陽圧換気)を行う場合には、自発呼吸時に比べて、気道にかかる圧が高いために、「シーリング圧>人工呼吸時の最大吸気圧」が必要である。そのため、カフにある程度エアー注入して、マスクと咽頭組織との密着性を増してやらなくては、気道の気密性を保つことはできない。

カフに注入するエアの量が増えるにつれて、シーリング圧も増加して行くが、カフ圧が 60cmH2O を超えると、ラリンジアルマスクが自身の形状を強く主張しすぎるために、咽頭腔へフィッディング、密着性はかえって悪くなり、シーリング圧は低下していく(下図 -○-)。
画像
以下の文献から引用
Anaesthesia. 2014 Dec;69(12):1304-8. doi: 10.1111/anae.12902. Epub 2014 Oct 10.
Fewer sore throats and a better seal: why routine manometry for laryngeal mask airways must become the standard of care.

気管チューブの場合も、ラリンジアルマスクの場合も、『「リークのない最低量」でカフにエアを充填するのが適切である』という点では共通である。しかし、気管チューブの場合は、人工呼吸を行うのが前提であり、少々細いチューブを使用しても、カフを十分に膨らませれば気道シーリングが可能であり、チューブのサイズに関わらず適切なカフ圧が想定できる。

しかし、ラリンジアルマスクの場合には、自発呼吸で管理するのであれば、最低カフ圧=0cmH2O でも管理可能なことも多い。一方、人工呼吸を行う場合、使用したラリンジアルマスクが小さすぎる場合には、カフ圧をかなり高くしなくては、十分にシーリングできない。適切なサイズか、やや大きめのサイズの場合には、少ないエア量、しがって低いカフ圧ても十分にシーリング可能である。

自発呼吸で管理するのか、人工呼吸で管理するのか、また留置したラリンジアルマスクのサイズによっても、『「リークのない最低量」のカフのエア量は異なってくる。したがって、当然のことながらその時のカフ圧も異なってくる。つまり、呼吸モードと使用したラリンジアルマスクのサイズによって、同じ患者であっても最適カフ圧は異なってくる。

以上が、最初に「ある意味では存在するが、存在しないともいえる。」と書いた理由である。

ブログ気持玉

クリックして気持ちを伝えよう!

ログインしてクリックすれば、自分のブログへのリンクが付きます。

→ログインへ

なるほど(納得、参考になった、ヘー)
驚いた
面白い
ナイス
ガッツ(がんばれ!)
かわいい

気持玉数 : 3

なるほど(納得、参考になった、ヘー) なるほど(納得、参考になった、ヘー)
ナイス

この記事へのコメント

この記事へのトラックバック