全膝関節形成術で大腿神経ブロックを補う坐骨神経ブロックの役割:無作為化比較試験のメタ分析

・大腿神経ブロック(FNB)は、全膝関節形成術(TKA)において、患者管理鎮痛(PCA)と比較して、術後鎮痛効果が高いようである。しかし、FNB を補完する坐骨神経ブロック(SNB)の役割は議論の余地がある。著者らは、SNB の利点を FNB を補完するものとして評価し、また TKA における単回注射の有効性と連続 SNB の有効性を比較するメタ分析を行った。

・著者らは、PubMed、EMBASE、Google Scholar で系統的文献検索を行った。著者らは、SNB vs プラセボか、または持続 vs 単回注射 SNB のいずれかを比較する無作為化試験を検索した。介入群では、FNB に対する補完として SNB を使用したが、対照群では FNB のみとした。安静時と運動時の疼痛スコア(4、12、24、48、72 時間後)、患者管理鎮痛による静脈内オピオイド消費量、入院期間、嘔気発生率を各試験から抽出した。ランダム効果モデルをメタ分析に使用し、標準化平均差(SMD)を効果サイズとして使用した。

・SNB と FNB との併用と FNB 単独との効果を比較するために、514 人の患者を含む 10 件の記事を含めた。介入群では、対照群と比較して 4 時間にわたって疼痛スコアを有意に低下させる(SMD=- 0.94、95%CI -1.44?-0.47、P<0.001、I2=76.5%)ことが判明した。安静時疼痛スコアは、12 時間にわたって運動時に有意に減少した(SMD=-0.29、95%CI-0.54-0.04、P=0.02、I2=0%)。SNB を FNB の補いとして使用した TKA の方が、オピオイド消費量は、24 時間後(SMD=-0.60、95%CI-1.01~0.17、P=0.01、I2=69.1%)と 48 時間後(SMD=1.04、95%CI~1.46~0.61、P<0.001、I2=43.4%)で有意に少なかった。3 件の記事を追加してメタ分析して、単回投与(n=79) vs 持続投与 SNB(n=79)の有効性を比較したところ、後者の方が 24 時間(SMD=-0.77、95%CI -1.1.~-0.45、P?<0.001、I2=0%)と 48 時間(SMD=-0.69、95%CI -1.01~-0.36、P<0.001、I2=0%)で、有意に疼痛スコアが低かったが、 12 時間(SMD=0.34、95%CI -0.73~-0.06、P=0.10、I2=0%)では有意差はなかった。

・このメタ分析は、TKA において FNB の補完としての SNB の利点に対するエビデンスに基づく支持を提供するものである。坐骨神経と大腿神経ブロックの併用は、TKA 後の術後オピオイド使用や急性疼痛のリスクが高い症例では最適な選択肢であるようだ。

[!]:TKA を硬膜外でなくて神経ブロックで麻酔するとすれば、大腿神経ブロックだけでなくて、坐骨神経ブロックを追加した方が質が高いようだ。

【出典】
The role of sciatic nerve block to complement femoral nerve block in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials
Zorrilla-Vaca, A. & Li, J. J Anesth (2018). https://doi.org/10.1007/s00540-018-2480-1

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この記事へのコメント

ナマステ
2018年03月14日 23:14
坐骨神経ブロックだと腓骨神経麻痺が、マスクされて整形Drが、あまり気持ち良くないと思いますが何か良い方法はありますでしょうか?
SRHAD-KNIGHT
2018年03月15日 21:03
ナマステ様、ご質問有難うございます。
ご指摘の通り、整形外科手術で神経ブロックを実施する場合、手術による神経損傷の有無を手術直後に確認できるかどうかは重要な問題と思います。長時間にわたって運動麻痺が継続すると手術を行なった側の外科医としては手術によって神経損傷をきたしたのではないかと心配になりますよね。
麻酔科医としては、術中術後の鎮痛を目的として行っているので、外科医の立場を考慮すれば、鎮痛だけが持続し運動麻痺は短時間で回復することが望ましいです。その目的のためには、知覚神経と運動神経の分離麻酔ができる低濃度の長時間作用性の局所麻酔薬を使用するのが良いのだろうと思います。理論的には、患者さんの年齢に応じて、使用する局所麻酔薬の濃度を調節(低濃度にする)し、術後鎮痛に必要な程度の濃度の薬液をを使用するのがのが良いのだろうと思います。経験が乏しいので具体的な濃度については分かりません。すみません。

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