脊椎麻酔中の偶発的脊髄損傷:報告

著者らは、帝王切開の脊椎麻酔(SA)後に神経学的障害を発症した患者の臨床的、放射線学的観察を記載している。

21 歳の初産婦は緊急帝王切開のために右側臥位で SA を受けた。注入は、当初 L1-L2 の部位で 25 ゲージ針を脊椎針を用いて行われた。脳脊髄液の自由な逆流がなかったので、2 回目の試みは T12-L 1 椎間で行われた。0.5% ブピバカイン 1.6mL のボーラス用量をクモ膜下腔に注入した。患者は手術中に左下肢に放射性疼痛をきたした。彼女はすぐにこれを報告しなかった。したがって、放散痛が針刺入時であったのか、それとも局所麻酔薬の注入時であったのかを確認することはできなかった。手術は仰臥位で行い、 45 分間かかった。次の日、彼女は膀胱と腸の感覚は正常なのに、左下肢の持続的な無感覚と脱力に気付いた。彼女はその後著者らに紹介された。診察時、バイタルサイン、一般的な身体検査と全身検査には目立ったものはなかった。彼女は左下肢の中程度の脱力があった:近位は 3/5、遠位は 2/5[医学研究評議会(MRC)グレード]。下肢の全ての筋伸展反射は、容易に誘発可能な右膝を除いて欠如していた。T8 より下方の腹部と下肢の左側に解離性知覚喪失があり、温痛覚がなく、触覚/位置覚は温存された。通常の検査は正常だった。1 週間後に実施された脊椎の磁気共鳴映像法(MRI)は、下部胸髄の膨張を示し、T7 から T12 に及ぶ広範な信号変化を伴っており、これは T1 強調(T1W)像では等信号だが、造影剤なしで T2 強調(T2W)像では高輝度であった。脊椎麻酔関連の外傷性脊髄損傷の可能性が考えられた。彼女は静脈内メチルプレドニゾロン(1g/日)を 5 日間投与され、続いて短期間の経口ステロイド薬を投与された。患者は徐々にそして 3 ヶ月後に軽快し、わずかな足首の背屈筋と底屈筋の脱力(MRC:3/5)のみで歩行できたが、伸展反射は依然として欠如していた。解離知覚損失もまた持続した。反復した MRI(脊柱)では、T6-T8 にわたる T1W 低輝度と、造影剤なしの T2W 高輝度病変と、脊髄サイズの減少を示し、以前の外傷の後遺症として残存グリオーシスを示唆した。隣接神経根は一塊となってくも膜炎を示唆した。

SA 後の神経学的欠損は、針による直接外傷か、あるいは、低血圧もしくは局所麻酔薬と共に使用される血管収縮剤のいずれかによる脊髄虚血による可能性がある。脊椎麻酔による重度の神経学的合併症はめったに報告されていない。著者らの患者は、SA 後に、脊髄 MRI の対応する変化を伴って、左下肢の運動および知覚機能障害を発症した。神経症状の早期症状の原因となるメカニズムは、直接的な針による脊髄損傷と局所麻酔薬の脊髄実質内への注入によるものであり、免疫介在変化および脊髄炎を引き起こす。

穿刺針の背後に存在する脊髄の偶発的な穿刺は、意識のある患者で重度の疼痛と反射的体動を誘発し、針を直ちに抜去するべきである。この警告が無視され、局所麻酔薬が脊髄内に注入された場合、恒久的な傷害が続く。高用量のメチルプレドニゾロンの価値は不明であるが、考慮してもよいかもしれない。これらの患者の予後は、浮腫消褪のために数日から数ヶ月にわたる緩徐な運動回復である。残念なことに、脊髄視床路の機能障害は持続し、わずかであるが患部に重度の自発痛みが生じることもある。

この報告は、腰椎穿刺が「盲目的」手技であり、術者は標準手技に従うべきであり、全患者が推奨チェックリストを受けなければならないことを再強調するものである。

図1:脊椎麻酔後の神経学的欠損直後と経過追跡 3 ヶ月後の時点での MRI 画像。
(a)初診時、脊髄下背部と腰仙髄の T2 強調(T2W)矢状断面像は、脊髄浮腫を伴った高強度を示している;
(b)3 ヵ月後の経過追跡時点での T2W 矢状断面像は信号変化と浮腫の減少を示している;
(c)初診時の腰部脊髄の T2W 横断面像は脊髄浮腫を伴う高強度を示す;
(d)3ヶ月後の経過追跡 T2W 横断面像では脊髄内に高強度があり脊髄浮腫は減少している;
(e)初診から 3ヶ月後の腰部脊髄の T2W 横断面像は、くも膜炎を示唆する神経根の集合化を示している。

[!]:症例報告の全文を訳してみた。「脊髄の偶発的な穿刺は、意識のある患者で重度の疼痛と反射的体動を誘発し、針を直ちに抜去するべきである。この警告が無視され、局所麻酔薬が脊髄内に注入された場合、恒久的な傷害が続く。」という記述には注目するべきである。また、この報告では、脊椎麻酔で脊髄損傷した症例の経時的 MRI 画像が提示されている。一見の価値ありです。

【出典】
Accidental spinal cord injury during spinal anesthesia: A report
Ann Indian Acad Neurol. 2010 Oct-Dec; 13(4): 297?298.

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この記事へのコメント

にゃんこ
2018年10月05日 08:47

。1 週間後に実施された脊椎の磁気共鳴映像法(MRI)は、下部胸髄の膨張を示し、T7 から T12 に及ぶ広範な信号変化を伴っており、これは T1 強調(T1W)像では等信号だが、造影剤なしで T2 強調(T2W)像では高輝度であった


穿刺手技後24時間後にMRI検査を受けたが、このような所見はカルテの何処にも書かれていませんし、説明も受けていません。
検査をした!
…と、言うことすら有りませんので、、麻痺をしているのは血腫のためなのか?
…と、調べただけど言うことになります。もちろん、私の診断には主治医の膝の専門医の他にも治験薬を試した脊椎専門医も主治医としてついていました。
なので、、、その様な疑問が元々無かったのかも知れません。
通常なら、手術後に麻酔が醒めるにあたって徐々に麻痺が広がり、激痛の痺れで針でつつかれているようで触ることも激痛の下肢の診断を付けるためには、なされる検査ではないでしょうか?
そして、L2~3間に穿刺手技をした針痕だけがのこっていた画像をだして、「ここに麻酔の針が刺した痕がある!、だから、針で損傷したわけではない。」ーだけの説明ではおかしかったのではなかったのではないでしょうか?
SRHAD-KNIGHT
2018年10月05日 10:52
にゃんこ様、コメントありがとうございます。
> L2~3間に穿刺手技をした針痕だけがのこっていた画像をだして、「ここに麻酔の針が刺した痕がある!、だから、針で損傷したわけではない。」ーだけの説明ではおかしかったのではなかったのではないでしょうか?

MRIを撮影した後に行われるべき説明としては、

脊髄円錐を含めた軸写(縦切り)、および横断像の画像を提示して、脊髄血腫や硬膜外血腫、重度の脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアなどよく見られる病理変化はないことの上に、
(1)脊髄円錐がL2椎体中1/3以上に存在する場合:
「L2-3 から穿刺していますが、この穿刺経路を脊髄側へと辿っていくと、そこには脊髄円錐(脊髄下端)は存在しないので、少なくとも針で脊髄を損傷したという可能性はなさそうです。しかし、そこには馬尾組織があるので、穿刺時にかなり強い痛みがあったとのことですから、ひょっとすると脊椎麻酔針で、馬尾を傷つけたか、あるいは神経内注入になった可能性は否定できません。」
(2)脊髄円錐がL2椎体下1/3以下に存在する場合:
「L2-3 から穿刺していますが、この穿刺経路を脊髄側へと辿っていくと、針の’しなり’を考慮すると、脊髄円錐(脊髄下端)に針が到達しえた可能性があります。穿刺時にかなり強い痛みがあったとのことですから、脊椎麻酔針で脊髄を損傷したという可能性があるということです。しかし、今回行ったMRI画像上にはT1、T2強調画像上にはなんら変化がありませんので、今のところ、針で脊髄を損傷したという客観的証拠はありません。もう少し時間を置くと変化があるかもしれませんので、もう一度、〇週間後にMRI検査をしてみましょう。」
というのが(私的には)、脊椎麻酔針による脊髄損傷を視野に入れた、一般的な説明かもしれません。
にゃんこ
2018年10月05日 20:57
先生のコメントが一般的ならば、、、物凄く不信感を抱きます!
そんな話を聞いた覚えは有りませんので、驚きです。。。
病棟のカンファレンス室の様な部屋で、姉と夫、私の三人で録音もしながら説明を聞いたので間違いなくMRI画像1枚をPC画面に出して、「ここに針痕があり…
なので、針で損傷した訳ではなく、麻酔の神経毒性による馬尾症候群です。薬品会社に問い合わせたら%にもならない程度ですが、副作用があるそうです」…だけで、後は今後の見通し…リハビリの事だけを説明されました。
神経損傷については、画像に針痕があった事で、その先の神経がどうのこうの…なんて言われていません!
何を聞いても同じ話の繰り返しで、夫が「くれぐれも良い方向に向かうように治療して下さい」…と、言わないと終わりが見えないほど同じ事ばっかりでしたね…💦
術後に、医師が一生の内に出会うか出会わないか…と言うような麻痺状態の私に対しても、全く無関心な様な医師や看護師もいて、同じ整形外科病棟なのに、術後に麻痺をした患者を知らない方がおかしい?…と思うのですが知らない看護師とかもいて変でしたね。


入院は45日間。
その後も13か月の間受診を続けましたが、MRI検査は、麻酔手技後24時間後に撮った針痕が写っていたもの1枚だけしか撮っていません!
レントゲンやCT、神経伝導検査も1回のみで全く検査は無かったです。
そして、セカンドオピニオン、現在のペインクリニックへのCD-Rには、説明された針痕があったMRI画像は入っていなかったのです。
そして、貼付されていた腰椎MRIの読影のコメントには、脊柱管狭窄症…って書いてあり、あれれ?…私って、軽い腰椎ヘルニアって言われていたんだけどなぁ…?
だったので、疑問におもいました!




SRHAD-KNIGHT
2018年10月05日 22:09
> 先生のコメントが一般的ならば、、、物凄く不信感を抱きます!
私に対しての「不信感」ならば・・・「ごめんなさい」といしか。当該病院の整形外科医に対してならば頷けます。
「MRI画像1枚」だけ提示しても、はっきり言って脊髄にどのような異常が検出できたのかの証明はできません。MRI画像ならば、複数の縦断像と横断像、そして複数の強調像を示して、『針先が及んだであろう脊髄なり馬尾なりには異常所見は認められなかった』という所見を述べて、はじめて、「針による損傷」はなかったであろうと説明してしかるべきと思います。

私のコメントは、最初にお話を伺った上で、さらにいろいろと文献をあさってMRI画像上のありうる所見を勉強した結果を踏まえた上での、自分だったら納得できるだろうなという内容のもの(ある意味理想的な対応かも)です。

「脊柱管狭窄症」と「軽い腰椎ヘルニア」は素人にとっては同じようなものでも、脊椎専門医や整形外科医はもちろん、私たち麻酔科医にとっても、異なる病態と考えています。椎間板軟骨が後方に膨隆なり脱出して脊髄を圧迫しているのであれば腰椎ヘルニアであり、骨性脊柱が脊髄を圧迫しているのであれば、脊柱管狭窄症である、と少なくとも自分は理解しているので、それらを混同して患者説明をしているのであれば、それは私的には「いい加減な医者だな~」としか言いようがありません。
「針による脊髄(あるいは馬尾)損傷」であるのか、局所麻酔薬による神経毒性であるかを判断するには、現代医療においては、絶対にMRIは不可欠な検査材料です。それを添付せずにセカンドオピニンなんてありえないと思います。「腰椎MRIの読影のコメント」だけがあって、画像自体が添付できない理由でもあったのかな?いや、そうに違いない、とさえ勘ぐってしまいますね。
SRHAD-KNIGHT
2018年10月05日 22:10
(つづき)
にゃんこ様の経過は、ほんとうに局所麻酔薬の神経毒性によるものならば、学会報告物です。0.5%マーカインの薬剤添付文書にも馬尾症候群が起こる可能性を示唆する文言はありません。

薬剤は、通常の濃度、通常の投与量で不可逆的な副作用が起こらないものが生き残っています。マーカイン(ブピバカイン)は、日本では多くの臨床試験を経て、硬膜外麻酔・伝達麻酔用には 1972 年に、脊椎麻酔用には 2000 年に認可、発売されています。
手技に問題がなくて、通常の使用量で、神経毒性によって下肢麻痺が生じるような薬物であれば、とっくの昔に淘汰されて臨床使用できない薬剤になってしまっているはずだ、というのが個人的な意見です。
にゃんこ
2018年10月06日 08:16
先生に対して不信感を抱くはずも有りません!整形外科の主治医に対してです!!もちろん…。
今回も、私にとって素晴らしく為になるコメントです!
来週には、口頭陳述が予定されている私にとってとてもプラスになるコメントをありがとうございます…(^-^)
感謝しまくりですょ(^^)

学会への報告…についてですが、、
入院中には、「学会に報告したい。治験薬が馬尾神経に効果があった!…と言うのは、今まで無かったから。」…と、脊椎専門医にいわれ、主治医には、「教授に報告したら、学会に報告した方が良いと言われた」…との事でしたが、私が、なかなかOKを出さなかったのです。
「学会に報告される為に副作用になんかなった訳ではなく無い!」…と、うつ状態で、全てに悲観的で、批判的だったからだと思います。
退院日、退院診察…と言って主治医が、麻痺してから初めて、私の足を長々と診察をしながら動画をスマホで撮影していきました。
「後は、外来でフォローしていきます。学会に報告もしたいと思いますが。。。」…と言っただけでしたが、私は動画を撮られたのは外来でフォローしていくためで、学会に報告するためでは無いと考えていましたし
了解したわけでも無かったのです。
そして、いざ退院してから、私の診療費について再審査請求をした事から始り、入院中の医療スタッフの対応についてクレームを言った事で話し合いを、退院後初めての診察日には主治医から謝罪をもらったのです!
「全ての責任は私に有ります、申し訳無かった」事。
「麻酔手技時に痛みを与えてしまって申し訳無かった」事。
「局所麻酔薬の神経毒性で馬尾症候群を起こす事を説明しなかった」事。
…と。



にゃんこ
2018年10月06日 08:18
そして、その時から「学会に報告したい」…とは1度も言われていません!
本当は「事故」だったと解ったから?
「痛みがあった麻酔手技」での、論文が出されていないからか!
…そんな風に、私は受け取っていました!!

とうしても、学会に報告したいのなら、もっとちゃんと言って来ますよね。、。?
病室から出て行きながら、後ろ向きのまま言います?
SRHAD-KNIGHT
2018年10月06日 10:06
いろいろな症例報告に目を通してみましたが、やはり、局所麻酔薬の神経毒性が発揮できるためには、局所の麻酔薬濃度が高濃度になるような脊柱管内の異常構造物(巨大ヘルニア、高度の脊柱管狭窄症、結核による肉芽種形成)があるか、脊髄や神経内に直接注入されることが必要条件です。
にゃんこ様の場合は、軽度の椎間板ヘルニアしかなかった、つまり、局所麻酔薬が髄液で希釈されにくく拡散しにくいような病理学的異常がMRI上にないわけですから、前者には該当しません。セカンドオピニオンの「いろいろな条件が重なって・・・」的な説明ははっきり言って「こじつけ」です。誰が聞いても納得のいく説明ではないと思います。
以前の脊椎麻酔時に経験したことがないような穿刺時痛があったこと、以前の同じ薬物によって異常な副作用がなかったこと、穿刺部位がL2-3であたことを考えると、後者であったと考えざるを得ません。
L3-4で穿刺しなくてはいけない理由がないのに、L3-4で穿刺し(たつもりで)、現在は推奨されていないL2-3で誤穿刺してしまった点については、にゃんこ様に肥満があったという点を考慮すると術者のミスを問うことは難しいかもしれません。
しかし、『薬液注入前に、患者さんに「今も痛みがありますか?」と問うた上で、ゆっくりと薬液を注入してみる。』という「痛みがあったら撤退する」という原則が守られていなかったように思います。この点については、術者の注意義務違反を問うことができると考えます。
針による物理的損傷だけならば、にゃんこ様の症状はそれほど重症にはならなかったであろうと考えます。痛みがあるにも関わらず、薬液注入を強行したであろう点については、いわば「信号無視」であり、過失があると思います。
SRHAD-KNIGHT
2018年10月06日 10:39
脊椎麻酔を行った術者は、後期研修医ということもあり、知識や守るべき原則が十分に習得されていなかったという点で、勉強不足であったことは否めません。しかし、将来のある若い医師でもありますし、彼一人に責任を負わせるのは可哀そうです。
主治医には、その手技を指導・監督する責任にあったにもかかわらず、十分な指導を行えていなかった点について、監督不足、指導不足の過失があったと考えます。
さらに言えば、セカンドオピニオンや患者紹介にあたって、MRI画像を添付しなかった点については、「事故」と認識しつつも「薬剤の副作用」と偽って患者に説明を行い、事故を隠ぺいし責任を逃れようとしたという患者の信頼に背いた、医師としての背任行為の疑いさえあると思います。
にゃんこ
2018年10月06日 16:33
先生…。
本当にありがとうございます(涙)
先生からのコメントを一刻を争うように探しで、ドキドキしながら読んで、、グッと込み上げてくる涙を抑えながら読んでいます!
いままで、先生の様に、何度も何度も返信してくれて、真実を教えてくれた方はいまん。。。
なかには、「足の裏のしびれ=ノイローゼ」とか、「そんな事ってホントに有るんだね~」と言うばかりで、「そんな事、聞いた事が無い …と知らん顔な医師が多かったんです💦
少し、精神的にも少し落ち着いて、歩行もかなりスムーズに出来るように慣れてきて、年月が経過したころから、、、
少しはまともな事がきけるようになったかなぁ〰️💦

先生にも、、、
局所麻酔薬の神経毒性で馬尾症候群となるためには条件が必要であるように言われましたが、本当に、医師たちは知らなかったのかも知れませんね。。、。

「神経毒性で麻痺を起こす事を知っているのは、麻酔科医だけですか?
他科の医師は知らないんですか?、手技をしている、整形外科や婦人科などは知っていて、薬を使っているんですよね?」…
医療水準の問題で、責任が問えるかどうかが変わるなんて、、患者は、そこまで医師がしっているのか?を確認しなければいけないのでしょうかね?

私の症例をのせてくれてありがとうございます。
毎日、何回も確認してます。。。
SRHAD-KNIGHT
2018年10月07日 07:27
> 医療水準の問題で、責任が問えるかどうかが変わるなんて、、患者は、そこまで医師がしっているのか?を確認しなければいけないのでしょうかね?

医療従事者側に責任があったかどうかは、その当時の医療水準に依存すると考えています。10人中7人の医師が知っていることを知らずに、ミスが起きたのなら責任がありますが、3人の医師しか知らなければ責任はないと思います。
局所麻酔薬の神経毒性についていえば、(投与されるべき場所に投与された場合には)添付文書にさえ記載がないくらいに安全になっているので、整形外科や婦人科の医師は知っておく必要はありません。
それよりは、整形外科や婦人科の医師であっても、脊椎麻酔という穿刺手技を行うのであれば、「L2-3 穿刺は危険だよ」ということを知っておかなくてはいけないことだと思います。前者(神経毒性)よりも、後者(脊髄円錐の誤穿刺)の方が圧倒的に確率が高く、起こりやすい合併症だからです。そしてその誤穿刺が起きてしまった際に、さらに誤注入(髄液内にではなくて、脊髄内に)が行われると、針による物理的損傷に加えて、さらに局所麻酔薬の神経毒性のために化学的損傷が加わって、被害が甚大になるということです。
診療科を問わず脊椎穿刺をするのであれば、「L2-3 穿刺は危険である」ということを知っておくことと、「痛みがあったら撤退する、注入してはいけない」という 2 点です。薬液の神経毒性については知る必要はあまりないと思います。
にゃんこ
2018年10月07日 11:37
脊麻において、痛みがあったら針を抜く、少しずらす、などは知っている医師ばかりです。
そして、L2~3間は危険だと知っている医師が沢山います。
やもえなく穿刺手技をするときは、より慎重になる!…って言ってましたし、通常は穿刺手技部位に選択しない。そんな事は知っている!!…って強気に言われた事もあります💦
私が知らなかったから、「通常の穿刺部位だから問題が無い」…って主治医やセカンドオピニオンでのペインクリニックの教授にも言われたら…そのままずっと、今回の先生のコメントまで信じていたし、その事に対しては不勉強で、何も調べていませんでした。。。!
通常のMRI検査で、脊髄円錐はわかりますよね?
後は、読影してくれる放射線科医師だけですね。。。

昨夜、違うサイトで小児では有りましたが、臀部に凹みがあり、低位脊髄がL3~5等の書かれているものをみました。
私の臀部にも凹みが子供の時からあり、
足のだるさは腰椎ヘルニアの為だと思っていましたが、低位脊髄(円錐)の人は、臀部に凹みが有るのでしょうか?
指先が入る程の凹みで、尾骨のところで、お尻の割れ目の始まる部位なのですが、関係がありますか?
ちょっと気になってしまいましたので
教えて下さい!
SRHAD-KNIGHT
2018年10月07日 16:30
> 通常のMRI検査で、脊髄円錐はわかりますよね?
脊髄円錐は脊髄が馬尾に移行する部分で、MRI で分かります。
このページの記事で紹介している症例報告のMRI画像を見てください。
http://www.annalsofian.org/viewimage.asp?img=AnnIndianAcadNeurol_2010_13_4_297_74200_u1.jpg
この画像の(b)では L2 椎体のの真ん中辺りまで脊髄の下端が伸びているのが分ります。馬尾は横断像で蜂巣状に見えます。画像の説明文の日本語訳は以下です。
図1:脊椎麻酔後の神経学的欠損直後と経過追跡 3 ヶ月後の時点での MRI 画像。
(a)初診時、脊髄下背部と腰仙髄の T2 強調(T2W)矢状断面像は、脊髄浮腫を伴った高強度を示している;
(b)3 ヵ月後の経過追跡時点での T2W 矢状断面像は信号変化と浮腫の減少を示している;
(c)初診時の腰部脊髄の T2W 横断面像は脊髄浮腫を伴う高強度を示す;
(d)3ヶ月後の経過追跡 T2W 横断面像では脊髄内に高強度があり脊髄浮腫は減少している;
(e)初診から 3ヶ月後の腰部脊髄の T2W 横断面像は、くも膜炎を示唆する神経根の集合化を示している。
見る人が見れば、こうした所見を得ることができるようです。
SRHAD-KNIGHT
2018年10月07日 16:44
> 私の臀部にも凹みが子供の時からあり、
足のだるさは腰椎ヘルニアの為だと思っていましたが、低位脊髄(円錐)の人は、臀部に凹みが有るのでしょうか?
仙尾部にそのような奇形のある方を診たことがないので、はっきり言ってよく分りません。
しかし、脊椎の末端部に奇形があるということは、その他にも、通常とは異なった付随した脊椎や脊髄の異常があるのかもしれませんね。
新生児に腰椎穿刺したことなどないのですが、一般に、新生児では、脊髄下縁は成人よりも1椎体分下方に位置するとされ、腰椎穿刺は原則L4/5以下と考えています。成長とともに次第に脊髄下縁は上行していくそうです。
MRIを撮影されたら、脊椎の奇形の有無なども含めてお尋ねになってみてはどうですか。
SRHAD-KNIGHT
2018年10月07日 17:19
ちなみに、MRI のT1強調とか、T2強調の意味については、以下のページに簡単な解説がありましたからご参考に。
http://www2.kyu-dent.ac.jp/depart/hoshasen/tf-2010/tf-2010/tf-aboutMRI.html

また、尾部の皮膚陥凹と低位脊髄円錐との関連性については、
「新生児から乳児期早期における脊髄超音波検査の有用性」という論文に
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jss/39/1/39_11/_pdf/-char/ja
「潜在性脊椎癒合不全には,背部から腰仙部の正中付近に皮下脂肪腫,皮膚陥凹(dimple),血管腫,異常発毛,皮膚瘢痕,皮膚突起物(human tail)などを伴うことが多く」
「脊髄円錐下端レベル同定について,dimpleなどの臨床所見により超音波検査を施行した128例中,25%において低位脊髄円錐が認められた.」
との記載があることから、皮膚陥凹は、「潜在性脊椎癒合不全」という病態(奇形)、おそらく俗には「二分脊椎」と呼ばれている患者によく見られる所見で、低位脊髄円錐(この論文では脊髄円錐下端レベルが第2/3腰椎椎間板腔レベル以下の場合と定義)の頻度が高いとのことです。
このようなことを予め知っておけば、脊椎麻酔を行う際にも、「この人は尾部に皮膚陥凹があって脊髄脊椎の奇形があって低位脊髄円錐である可能性が高いから、通常よりも1椎体尾側で穿刺しよう!」という判断もできるわけですね。
勉強になりました。ありがとうございました。
SRHAD-KNIGHT
2018年10月07日 18:31
(追加)
この症例報告に見るように、受傷早期には、脊髄に浮腫(腫れ)があり、おそらくは、それによる脊髄への循環障害による脊髄虚血も相まって強い症状が認められますが、経時的に浮腫が軽減して行き、脊髄への循環も改善して、症状の改善が認められています。蚊に刺された直後には腫れて痒みが出ますが、時間が経つと(自己治癒力で)症状が軽減します。それと同じです。
脊椎専門医は、「新薬の効果があった!」などとおっしゃているようですが、単なる「早合点、我田引水」というものでしょう。以前に紹介した
脊椎麻酔後の脊髄円錐の損傷
https://knight1112jp.at.webry.info/201809/article_54.html
腰椎麻酔時の永続的脊髄損傷:2 例の報告
https://knight1112jp.at.webry.info/201809/article_57.html
のいずれにおいても、数日から数か月後には、かなり症状が改善し、当初歩行不能だっだたのが歩行可能となっている症例がほとんどです。
「新薬が効いた」などと学会報告しようものなら「何もしなくても良くなったんじゃないの!?」ってコメントされたら「撃沈」なので、症例報告なんてできっこありません。
「局所麻酔薬の神経毒性による馬尾症候群」という学会報告であっても、「L2-3から穿刺したのなら脊髄円錐を誤穿刺しちゃったんじゃないの!?」と言われたらこれも「撃沈」、ミスの隠蔽どころか、「ミスの公開」は、なかなか臨床医としては恥ずかしくっこできないことです。下手をすれば訴訟沙汰にもなってしまいますし。
ここで紹介している論文では報告元が、加害者ではないから論文にできているのです。
にゃんこ
2018年10月08日 08:41
私の臀部(尾骨)の所にある凹みが、先生のお役にたてたのなら、良かったです(^-^)
結構、低位脊髄円錐な確立が高いんですね。
やっぱり、ちゃんとMRI検査をするべきですが、受診は、神経内科か脳神経外科が良いですか?

学会の話ですが、入院中の私の中には「学会報告する!…と言えば、馬尾症候群だと思わせるのに好都合だ」…としか思えない様な感覚を持っていました💦
「学会報告」…と言う割りには、なんか対応が違っていて…。
雰囲気が違う?…とでも言うのかなぁ~、とにかく曖昧で、無関心で、何でも遅い対応に違和感が有りまくりでした。。。
先生の言われる様に、「学会報告」なんかできっこ無いって解ったら…なんか嬉しいですね!


先生の検索してくれた論文、コメントをまとめてみようと思います。
沢山有りすぎて…(^^;うれしい限りです!
明後日のPMDAでの口頭陳述にも間に合う様にしたいと思う内容ばかりです。
本当にありがとうございます!

ちょつとした、投稿がこんなにも大きく動き、先生に巡り会えた事に感謝致します(^^)
本当は、先生にお会いしたいし、意見書も書いて欲しいんですけどね。。。
先生の様に研究熱心な医師に出会った事が無いので、次々と新しい論文が出てきて感動的です!
そして、ハッキリと言って下さる医師が、いなかったので、嬉しかった余りに、よく泣ける…コメントでした💦
SRHAD-KNIGHT
2018年10月08日 11:01
> 受診は、神経内科か脳神経外科が良いですか?
本来ならば、やはり整形外科部門の一部である脊椎外科がいちばんふさわしいとは思います。外国では脊椎外科手術も含めて脳神経外科がやっている国もあるようですが。
目的はMRI検査とその読影、診断であって治療ではありませんから、当該病院とは利害関係やネットワークが存在せず、純粋に客観的にMRIの読影を行ってくれる医師がいるのであれば、「どうして、どういう目的で受診したのか」、つまり「以前に脊椎麻酔を受けてその後から下肢不全麻痺が続いているのですが、私の脊髄下端には、ほんとうになんの(外傷によると思われる)異常もないのでしょうか?それが知りたいのです。」と話せば「神経内科」でも「脳神経外科」でも良いと思います。どちらの診療科も髄液採取や髄液ドレナージのために、腰椎穿刺をやる診療科ですので、応じてくれるのではないでしょうか。
にゃんこ
2018年10月09日 05:04
私が行ってみたい…。
…と、思っている病院は、脳神経研究所付属病院で、そのなかに脊髄脊椎外科を専門としている医師がいた所です。
全く、問題の病院とは、関係が有りませんし、隣の県の病院です。
ここなら、ネットワークも利害関係も無いかなぁ~?
と、思えるのでお聞きしました!

私の最大の間違いは、先生にもっと早く辿り着かなかった事。
もっと早く先生を捜せなかった事。…でしょうね💦
今まで、麻酔科医のブログをみては、投稿を何度もしてきました。。。
ブログ上で、コメントを頂いてもいましたし、直接メルアドを教えてくれた麻酔科医もいました。…でも、先生の様に詳しく、丁寧で、論文を検索してくれた医師はいませんでした。
アドバイスをくれた麻酔科医には感謝していますが、全く違うものでした。
今一つ、スッキリとはしないままであったのです。。。💦
本当に嬉しくて、有り難くて、申し訳無くて…こんなの見たこと無い…モノばかりで驚き、泣き、嬉しかったです(^-^)

これだけ強い薬を使っていれば、眠りは深、、、
やはり、3~4時間もすれば、痺れが強くて目が開いてしまいます。、。
フェントステープ1mg.リリカ450mg.サインバルタ60mg.アセトアミノフェン2g…他に漢方薬!…
にゃんこ
2018年10月09日 05:06
つづき…


これだけ強い薬を使っていれば、眠りは深、、、
やはり、3~4時間もすれば、痺れが強くて目が開いてしまいます。、。
フェントステープ1mg.リリカ450mg.サインバルタ60mg.アセトアミノフェン2g…他に漢方薬!…
これだけ飲んでも、足首から先の、火花が散っているような痺れは変わらず有り、、麻痺足は、鳥肌がいつも立っているみたいで、、いつも固く張っているようで、足の指先に力が入らずに直ぐに転倒しそうにつまずき、膝から下には、私の足は無くなってしまっている様な感覚で、先週もおもいっきり転倒し内出血跡が大きく有ります。こんなのいつもの事です。
でも、仕事にも1年休職してから復職もしましたし、痛みがコントロールできているので、社会生活が送れています。
2本の足で立って、歩けていることが本当に嬉しくて仕方が有りません。。。(^^)
にゃんこ
2018年11月18日 08:34
他の所にも書きこみをしましたが、ここに書くのが本当だったと思います…もう一度書きこみをさせていただきます。
私の症例報告を発表されていました!
今まで、全く知りませんでした。当の本人の了承も受けずに発表する!…と言うのは通常なのでしょうか??
ましてや、私が強く拒否してきた学会報告です。それを無視しても発表する事は可能なのですか?
脊椎症例:合併症…の演題の所にあり
今だに、合併症だった!!と、医師は考えている事にも驚きました💦
先生の言われるように、突っ込みどころが沢山ある症例報告をよくしたなぁ~💧と言うのも感想ですが、麻酔科での発表の方が合っている様な…💦

convention.jtbcom.co.jp/ksot58/data/prog_02.pdf

どの様にしたら、内容まで知ることが出来るのか???
教えて下さい!
読んでみたいです。多分…間違いだらけで美化されて、経過がよかった!…とでも嘘を書いて有るものだと、、予想できますが💦
SRHAD-KNIGHT
2018年11月19日 08:27
にゃんこ様へ、
本年 3 月に開かれた第 58 回 関東整形災害外科学会で発表されていたのですね。この学会の抄録集は、「関東整形災害外科学会雑誌」の臨時増刊号として発行されているようです。
通常、この手の雑誌は、関東整形災害外科学会に所属している学会会員に配布され、年に一度の総会向けの抄録集は総会開催前に送付されますので、関東整形災害外科学会に所属している医師に頼めば見せてくれるでしょう。
大きな図書館でも所蔵していることがあるかもしれません。
抄録が記載されている雑誌名は「関東整形災害外科学会雑誌 49 ☆臨時増刊号外」です。 発行年月 201803 抄録数 238
http://togodb.dbcls.jp/yokou_abstract/show/401801852310195
現在 公開用に PDF ファイルを準備中とあります。
「お問い合わせフォームからお問い合わせください。 」とありますので、上記ページから入手法を尋ねてみられてはどうでしょうか。
にゃんこ
2018年11月20日 00:40
先生…色々とお世話になってしまって申し訳ありません💦
まさか、まさかの症例報告をされているとは!
思ってもいませんでした。。。
治験薬に関してだけを記してあるのだとは思いますが…。
局所麻酔薬の神経毒性で馬尾症候群になってしまったという経緯はどうなっちゃっているんでしょうねぇ~💧
脊損に効果がある!…とされていたものを馬尾にもつかってみたら効果があった!
…というものですが、、、
本当は、やっぱり脊髄円錐への穿刺にて起こった脊損だったりしてぇ~???
…等なども考えてしまいました💦

今月末に、脊椎脊髄外科受診が決まりました。
診察抜きで、いきなりMRI検査をして、その場で説明をしてくれるそうです。
私は、これで何かが見つかれば良いかと期待もしていますし、怖さも感じています!
結果は、御報告させていただきます。
にゃんこ
2019年06月12日 13:16
申し訳ありません。
教えてください!

また、、、私の症例が発表をされている様です。
内容を確認する場合はどの様にしたらよいのでしょうか??
学術論文の題名は同じなのですが、医師の名前が変わっていました。
なぜ?教授まで出てきたのかなぁ?…なんです。
症例発表をされた内容を確認したいので、宜しくお願いします🙇⤵️
SRHAD-KNIGHT
2019年06月12日 16:12
学会での発表なら、その学会を主催した学会本部に、誌上出版なら、その雑誌なりを発行している雑誌社に問い合わせをするしかないと思いますが。
にゃんこ
2019年06月12日 21:05

http://togodb.dbcls.jp/yokou_abstract/show/401801852310195
この後の、学会誌 50に掲載されているようです!
教授が、共著したものが掲載されているようなのです。
以前に教えて頂いたとおりに、メールしてみたら良いでしょうか?
にゃんこ🐱
2019年06月13日 00:26
申し訳ありません。
先生からのコメントを読まずに返信してしまいました💦
内容確認してみます!

また、別質問でも、コメントを頂きありがとうございました。
少し…焦ってしまっていて💦すいません!
今月末にペインクリニック受診があるので、主治医に相談してきます。

今月五日から、フェントステープを減量したところ我慢が出来ない程の強い痛みではないもののピリピリした痛みが増しています😨
3年が経過しても、24時間の強い痺れと痛みって取れないものですね💦
局所麻酔薬の神経毒性って、こんなに怖いモノなのに、どうして余り知られてないんだろぉ~?って、まれであるのは解りますけど、疑問に思う位ですよ😨
もっと、知られていて、もっと研究されていたら…
もっと、治療法が有っただろうにって思えて仕方ありません…。
今後は、少しずつ変わって行くことを願うばかりです




にゃんこ🐱
2019年06月20日 21:17
先生…ご無沙汰しております!
どの様な意味なのか教えて下さい。

学会雑誌が、手元に届きましたので、質問させてください!

(患者またはその家族は、得られた写真やデーターが掲載されることについて説明を受け、その内容について同意した。COI自己申告:本件に関連し開示すべき利益相反はありません)

とは??
論文の結語の最後には、必ず書かれているものですか?
COIとはどの様な意味なのでしょうか?

まぁ〰️元々、写真やデーターが掲載されることについて同意した。。。
って?
なんのこっちゃぁ???…何ですけども、、、😨

脊髄くも膜下麻酔後で、MRI上有意な所見がなく、L5以下の感覚障害、運動障害を認め、末梢神経の障害もないことから、脊髄くも膜下麻酔による馬尾症候群と判断した。
と、書かれていましたが、MRI上特に、局所麻酔薬が停滞するような所見はなかった?
…とは、なりませんか?

相変わらず、「放散痛は無かった」…と、記されていますが、電撃痛について。
注入時の痛みについて。
何も触れていませし、書いてないのです。
知っているくせにぃ〰️💦
SRHAD-KNIGHT
2019年06月21日 07:16
coi conflict of interest(利益相反)でググればすぐ見つかります。学会発表する時には、必ず COI を開示することになっています。
>その内容について同意した。
にゃんこ様が同意していないのにそう書かれているのなら、「虚偽記載」ということですね。
>MRI上特に、局所麻酔薬が停滞するような所見はなかった?
そうなります。
>注入時の痛みについて~~~知っているくせにぃ
筆頭発表者には伝わっていないのかもしれませんね。
にゃんこ🐱
2019年06月21日 07:49
ご返信ありがとうございます!

おはようございます(^^)
昨夜は、論文を熟読させて頂きまして、、、
やはり、ずっと受診をしていませんし、月に1度の薬を貰いに行くだけ…。
それも、私から「これを出してくれ、あれも出してくれ」…と、言うだけでの処方でしたので、記されている内容が違う所が多くありました!
信じられません💦

私の様な症例は、稀であるからこそ、今後、どなたかが、参考にするかも?…知れません。
すると、経過が違うことが、”本当にそれで良いのか?”…と、思えてしまうほどです。
この様な違いについて、どちらに報告?、、したら良いのでしょうね???

この論文が、麻酔科学会で報告をされたなら、結果が全く変わったのでは無いか?…と、思います!
きっと、麻酔科医なら???疑問に思って頂けると思えてなりません!

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