腰椎麻酔後の永続的下肢障害(にゃんこ様の場合)

症例 49 歳女性(にゃんこ様)

【手術歴】
・H8年:帝王切開(おそらく脊椎麻酔)で、麻酔による異常なし
・H26年:子宮頸癌手術で脊椎麻酔(0.5%マーカイン使用)、麻酔による異常なし
・H28年2月:持続硬膜外麻酔併用全麻下に縦隔腫瘍手術、麻酔による異常なし

【現病歴】
・以前から左膝外側に痛みがあり、整形外科で左膝外側円盤状半月板を指摘された。
・H28年6月、手術目的で入院となる。
・入院翌日、膝関節鏡目的に脊椎麻酔を受ける。L2-3穿刺、23G 脊椎麻酔針、0.5%マーカイン高比重液 2.2ml を注入されたが、その際、以下のような症状をきたした。
・脊椎麻酔針が進み脊髄に達したと思われた時に激痛が刺入部に出現。その数秒後に体が反射的に勝手によじれて飛び上ってしまう衝撃があり、痛みが腰部仙骨部全体に瞬間的に走った。その後痛みは消え 3 分間の左側臥位の後、仰臥位に体位を変えて手術を開始。手術は問題なく39分で終了。
・手術翌日、左下肢(足関節・足趾関節)がほとんど動かない、また異常感覚に気づく。

【現症】(2017.7.23)
左足関節:伸展・屈曲 MMT3~4 左足趾関節:伸展・屈曲 MMT3~4
左L5,S1-5領域の異常知覚 左下肢荷重時に疼痛 長時間歩行不可 膀胱直腸障害として突然の尿意と失禁

【検査】
・腰MRI検査(麻酔手技24時間後に撮影):穿刺部位に一致したL2-3の針跡と、L4-5正中に軽度のヘルニアがある以外には異常を認めなかった。
・神経伝導速度検査(1週間後):非麻痺側足首に潜時の延長がみられた以外、腓骨神経・脛骨神経の神経伝導速度に左右差なく基準範囲内。

脊椎麻酔に使用した局所麻酔薬の神経毒性による馬尾症候群と診断された。

セカンドオピニオンを受けた大学病院の教授の意見は以下のようであったと。
「穿刺部位や針の傾き、穿刺時の姿勢、椎間板ヘルニアの存在、術中体位、等が重なり高比重局所麻酔薬の流れの変化と停滞が起きたと考えられます。穿刺部位や局所麻酔薬の種類と用量の選択は標準的であり、その後の対応も含め、今回の医療に問題があったことを示唆する情報は無い(検査、診断、対応も素晴らしい)と、説明しました」
「患者様は、前2回の脊髄くも膜下麻酔と比較して極めて強い穿刺時腰痛が有った事を気にされておりましたがこの際に下肢放散痛は発生していないため針による馬尾の直接損傷ではなく、貴院同様、局所麻酔薬のくも膜下腔局在が原因による馬尾障害と考える事を申し上げました」

私のサードオピニオンとしては、セカンドオピニオンに対しては3点の異論があります。
(1)L2-3 穿刺は現代的麻酔医療では標準的とは言えない。
(2)局所で麻酔薬の拡散が障害されて高濃度になったことを裏付ける臨床所見はない。
(3)神経伝道速度測定結果は、局所麻酔薬による神経毒性が原因であることをむしろ否定している。

脊椎麻酔後の脊髄円錐の損傷
腰椎麻酔時の永続的脊髄損傷:2 例の報告
これら報告にあるように、L2-3 穿刺では、脊髄円錐穿刺の危険性があり、穿刺時に異常な疼痛がある場合には、穿刺針による直接損傷、そして、脊髄円錐内への薬液注入が考えられる。

にゃんこ様の場合、薬液が脊髄内に注入されたかどうかは分かりませんが、腰椎穿刺時に脊髄円錐を損傷して永続的障害をきたしたものと考えます。再度の精度の高い MRI 検査で、脊髄円錐に空洞が認められれば、穿刺針による物理的損傷のみかもしれません。スリット状の T2 高輝度像が認められれば、薬液が脊髄内に注入されて、局所麻酔薬が高濃度、かつ長時間作用したために脊髄損傷をさらに悪化させたものと考えます。

この症例について、ブログ読者(特に麻酔科の医師)の方はどう思われますか? 気持ち玉で教えてください。
1.脊椎麻酔針による脊髄円錐への直接損傷(± 脊髄内薬液注入)
2.脊椎麻酔針による馬尾神経への神経内注入
3.局所麻酔薬の神経毒性による馬尾症候群
4.その他

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以下のサイトもたいへん勉強になりますので、ぜひご参照ください。
脊髄くも膜下麻酔時の薬剤神経内注入による馬尾症候群発症の脅威

よろしくお願いします。

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この記事へのコメント

にゃんこ🐱
2019年04月16日 06:01
大変申し訳ありません!
今更ながらの質問ですが、文献をよんでいたら、、

「馬尾症候群=馬尾神経、脊髄円錐の障害」…と書いてありましたが、
馬尾症候群は馬尾神経の損傷だけではなく、脊髄円錐が損傷された時にも起こるのでしょうか??
どこを損傷しても、馬尾症候群って起こるものなのですか??
SRHAD-KNIGHT
2019年04月16日 06:35
そのとおりです。馬尾神経の損傷でしか起こらないのであれば、馬尾神経損傷という名前になります。馬尾症候群は、結果的に馬尾神経領域に障害が起こった症状群をまとめて馬尾症候群と命名しています。
にゃんこ🐱
2019年04月17日 22:22
が早過ぎませんか???

「色々と調べた結果、薬品会社に問い合わせたら数%にもならない確率で馬尾症候群となるそうです!」…って土日を挟んで月曜日の朝1番に(麻痺から5日目)に説明されました!
…が、妥当な時期ですか?
にゃんこ
2019年04月18日 05:41
申し訳ありません🙇

質問の前文が切れてしまっていました。。。💦

”脊麻後の神経障害には、一過性の神経障害と、馬尾症候群がありますが、、、
一過性の神経障害は、数日から1週間程度で回復するといわれていますよね?
私が馬尾症候群…と診断名を言われたときには、臨床所見と穿刺から24時間後のMRI検査の結果のみでの確定診断になりましたが、、、
確定診断する期間としては、早過ぎませんか??”
除外診断をしていけば、容易に診断名がつくものですか???…(最初は主治医、次の日に脊椎専門医が診察しています)…
が、質問です!
SRHAD-KNIGHT
2019年04月18日 07:17
病状としては、馬尾症候群に相当する症状だったのでしょうね。「診断が早すぎる」というのはそうかもしれませんが、突っ込みどころではないと思います。
数日後に病状が回復すれば、「一過性の神経障害(TNS)で済んで良かったですね。」と言って、診断名をそのように変更すれば済むことなので。
それよりも「色々と調べた結果、薬品会社に問い合わせたら数%にもならない確率で馬尾症候群となるそうです!」の方が問題かと。
ほんとうに薬品会社に問い合わせたのか?
日本では「2004年の麻酔関連偶発症例調査では、0.3/10000症例の頻度である」つまり、発生頻度は、「0.03%」ですから「数%にもならない確率」の意味は「1%未満」と解釈しても、実際の発生頻度を非常に(30倍?)誇張しています。薬剤による馬尾症候群なんで、めったに発生するものではない。発生するとすれば、患者側に高度の脊柱管狭窄症があったとか、局所濃度が高くなる原因(過量注入とか、薬剤が製造工程で高濃度になてしまっていたとか)がない限り起こりません。それよりも手技ミスの方が圧倒的に多い原因だと思いますね。自動車がコンビニに突っ込むのは、自動車本体の問題よりも、操作者の問題(ブレーキとアクセルの踏み間違いや居眠り)の方が圧倒的に頻度が高いのと同じと思います。でないと、製品化されませんよ。
にゃんこ
2019年04月19日 19:32
先生の言われるように、私も同感です!!
でも、病院側も、その診断書を見たPMDAでも、薬剤の副作用であり手技ミスでは無い!
…と言っているのです!
薬剤の副作用であるならば、いとも簡単に馬尾症候群を起こす局所麻酔薬となるのでは有りませんか?
私には、そう思えます。
こんなに怖い薬を日本中で使用しているのに、局所麻酔薬の神経毒性で馬尾症候群を起こす事を知らない医師もいるのですから、当の本人としては驚きを覚えます。2度と脊麻を受けたくないし、私の知る多くの人達。大切な人には脊麻での手術は受けさせたくは無い…と思ってしまう。。。
そう…考えてしまうのも無理は無いと思います!
私の考え方が可笑しいですかね?

「最も神経毒性が弱い局所麻酔薬をうちの病院では使っているのですが、今回は、まれな状態であり、薬品会社からは、1ヶ月、2ヶ月…6ヶ月まで経過を診てから症状の固定が決まる、と言う事でした」!
…全部、手技ミスではなく薬品の為だと言い切って責任のがれをしてきたんです。
信用できるわけないじゃないですか〰️😨
今更、何を言うのか、どんな風に言って来るのか楽しみになっていますよ。。。。
にゃんこ🐱
2019年06月09日 02:32
いつも大変お世話になっております!
先生のブログ更新を毎日楽しみに読ませて頂いております(^-^)

先日…以前から受診をしている呼吸器外科の主治医から「腰や背中がそんなに痛いのなら、1度ここの病院でMRIを撮って貰いましょう」…と言われ、断る理由もなく脊髄MRIを撮り、整形外科の医師から結果を説明してもらいました。
「胸椎11~12と、腰椎2/3.3/4.4/5の四ヵ所に軽いヘルニアがあります。
手術をしなければならないようなものではなく、運動や減量等で、その痛みは良くなるでしょう」…と。
そして、「脊髄はL1レベルで終わっている。脊柱管狭窄症等は見られない」…と言われました。
MRI検査では、撮るときの姿勢や環境などで、毎回同じ様には写らないのですか?
この半年で撮影したMRI検査の結果が、毎回少しずつ違いますが…!?
そして、その整形外科医師から「脊髄損傷の既往が有るのですね!」って、呼吸器外科の主治医からの院内紹介状を読み終えたあとに言われました。
「私って、脊損なの?」…と、聞き直しましたが、やはり同じ様にいわれました。
脊髄と言えば脊髄なので、脊損になるのかな?
でも、馬尾神経だし。。。?
う➰ん???~😓と、疑問に思ったりもしましたが、先生はどの様におもいますか?

ついでに、ペインクリニックの主治医に2ヶ月ぶりにやっと受診してこれました!(遠いのでひとりでは行けず夫の運転で通っていますので…😥)そこでは、「L1レベルに高信号がある」…と、言った脊椎脊髄外科の医師からのペインクリニックの主治医宛に紹介状があり、「脊柱管狭窄症も気になるような腰椎ヘルニアも有りませんでした」…と、書かれておりました。
にゃんこ🐱
2019年06月09日 02:47
つづき…

結局のところ、私には…巨大な腰椎ヘルニアも脊柱管狭窄症も無い!ーと言う事になりますが、、、、
何処に局所麻酔薬の神経毒性が停滞をおこし、馬尾神経が麻痺したのか???…となりますよね?
私に、「薬剤の副作用で馬尾症候群を起こした」と診断した医師は、今後どの様な説明をしてくるのかな?
針痕まで写るようなMRI検査で、本当に何も映っていなかったのか?…と、更に疑問に思います。

ちょうど、今日であの麻酔手技から3年が経過しました💦
丁度、今頃は、リカバリー室で麻酔手技から10時間以上過ぎても動かない足趾と、手術し、麻痺した片足のみが痛みと痺れで眠れなかった…時間です😢
何度も、夜勤看護師にそれを訴えても「朝になったら先生に見て貰いましょうね。」…と言い返されるだけで、足趾の動きや痛み痺れの状態さえ確認してもらえずに、多分”手術後の痛み”…と思われていて軽くスルーされていたのだと思います💦
「脊椎麻酔開始。トラブルなし。」…としか書かれていなかったOPe室看護師からの申し送りなら、仕方が無いのかな~😓っては、思いますけど、この病院の看護師にも問題は多々有るように思いました💦


SRHAD-KNIGHT
2019年06月09日 07:57
>「MRI検査では、撮るときの姿勢や環境などで、毎回同じ様には写らないのですか?・・・・MRI検査の結果が、毎回少しずつ違いますが…!?」
症状に大きな変化がないのに画像がそれほど変わるはずはありません。毎回少しずつ結果が異なるのは、読影する医師が異なるからです。同じ医師が画像診断すれば同じ結果になるでしょう。数字で検査結果が出る場合には、明確に上限下限が設定されているので、判定する医師が異なっていても診断結果に大きな差は生じませんが、画像診断の場合は、些細な椎間板の後方への膨隆を、経年変化ととらえる(特に問題なし)のか、軽度の椎間板ヘルニアととらえるのか、椎体骨の骨棘形成による脊柱管狭窄症とするのかは、読影する医師ごとに判断が異なるのでしょう。
粗大な変化が無いのは、これまでのMRIで十分わかりきっていることなので、せっかく再度 MRI を撮影したのなら、別の病院での以前のMRIで脊髄下端の高信号(もっとも重要な所見)が見られたという点を再確認してもらい、その医師の考える高信号の原因(内因性なのか、外因性なのか)を尋ねてみればよかったですね。
>「私って、脊損なの?」
「神経損傷」という言葉は、通常は脊柱管から外に出た末梢神経の損傷のことを指しており、馬尾神経は脊髄の一部なので、馬尾神経の損傷を含む馬尾症候群は脊髄損傷の一部言えなくはないです。症状の原因となっている損傷部位が馬尾に移行する近位の脊髄下端であれば脊髄(円錐)損傷と診断するし、馬尾への損傷であることが明らかであれば、馬尾神経損傷と診断できるのですが、厳密な損傷部位が不明なので、これらをひっくるめて馬尾症候群と呼んでいるのだと思いますが。
にゃんこ🐱
2019年06月09日 10:08
>せっかく再度 MRI を撮影したのなら、別の病院での以前のMRIで脊髄下端の高信号(もっとも重要な所見)が見られたという点を再確認してもらい、その医師の考える高信号の原因(内因性なのか、外因性なのか)を尋ねてみればよかったですね。

なんですが、、、。
現在、私の症例発表をした若い女性医者が赴任している病院でもありまして、、画像に高信号が映っていたならば質問するつもりでしたが、その様には映っておらずに、あえて止めました!大事な情報を教えたくない…ですから。。。
もちろん、以前からご意見を頂いている医師にはお聞きしましたら
「実際に画像を拝見しないと診断は難しいですが,高信号の理由は浮腫や変性,腫瘍などいくつか原因があります.」
また、別の医師は、
「中心性脊髄損傷で見られる神経の浮腫や炎症で見られることのある影であるのではないか!」…と言ってました。

驚くには、、局所麻酔薬の停滞により馬尾症候群が起こると言う事をご存知ない医師が多くおり、
専門の麻酔科の先生に聞いてみて下さい!…と言われます。
本当にそうなのですか?
麻酔科医しか知らない病名、病態、なのでしょうか?
こんなコメントをくれた医師がいました。
「馬尾症候群とは、馬尾神経や周囲の血管が圧迫されることで、様々な症状を起こす病態の総称です。 正式には変性性腰仙部狭窄症といいます。
脊椎麻酔での局所麻酔薬が停滞して起こることは無いですよ。ご安心ください。
まず、脊椎麻酔での局所麻酔薬が停滞が通常停滞することはありません。」って。

SRHAD-KNIGHT
2019年06月10日 08:42
> 驚くには、、局所麻酔薬の停滞により馬尾症候群が起こると言う事をご存知ない医師が多くおり、
麻酔科医以外はあまり知らないかもしれませんね。局所麻酔薬自体に神経毒性があることを知らない医師がほとんどだと思います。
>正式には変性性腰仙部狭窄症といいます。
馬尾症候群の一部は、それが原因でしょう。
>脊椎麻酔での局所麻酔薬が停滞して起こることは無いですよ。ご安心ください。まず、脊椎麻酔での局所麻酔薬が停滞が通常停滞することはありません。
まれではありますが、局所病変などのために、クモ膜下腔で薬液の髄液への拡散が妨げられて、その結果として高濃度で停滞することがあるために、局所麻酔薬の神経毒性が問題になるのです。局所麻酔薬が、髄内や神経内注入になった場合にも、同様に(というか、最も高濃度で)毒性が発揮されます。
にゃんこ🐱
2019年06月11日 18:55
>まれではありますが、局所病変などのために、クモ膜下腔で薬液の髄液への拡散が妨げられて、その結果として高濃度で停滞することがあるために、局所麻酔薬の神経毒性が問題になるのです。局所麻酔薬が、髄内や神経内注入になった場合にも、同様に(というか、最も高濃度で)毒性が発揮されます。

上記の意見を、麻酔科医から頂きたいのです!
”意見書”…が、欲しい所まできたのです!
でも、どんなに探しても、探しても……見つからない!💦
😢😢😢。
絶対に負けたく無いのに。。。
誰も、私には関わりたくない……?様です。

先生…何とか助けて。
にゃんこ🐱
2019年06月11日 19:02
>まれではありますが、局所病変などのために、クモ膜下腔で薬液の髄液への拡散が妨げられて、その結果として高濃度で停滞することがあるために、局所麻酔薬の神経毒性が問題になるのです。局所麻酔薬が、髄内や神経内注入になった場合にも、同様に(というか、最も高濃度で)毒性が発揮されます

上記の意見を、麻酔科医から頂きたいのです!
”意見書”が欲しい所まできたのです!!
でも、、、、
誰も私には、関わりたくない様?…で、探しても、探しても見つかりません😢😢😢
絶対に負けたく無いのに!

先生…何とか私を助けて。。。
SRHAD-KNIGHT
2019年06月12日 13:45
患者の依頼に従って、医学的文書を作成するのは医師の役目ですが、患者様との契約によるものです。「まれではありますが、局所病変などのために、クモ膜下腔で薬液の髄液への拡散が妨げられて、その結果として高濃度で停滞することがあるために、局所麻酔薬の神経毒性が問題になるのです。局所麻酔薬が、髄内や神経内注入になった場合にも、同様に(というか、最も高濃度で)毒性が発揮されます。」(この文章は特に対象患者を特定したものではなく、一般的な医学的見解です。)という文面(意見)に反論する医師はいないと思います。むしろ圧倒的多数の麻酔科医が賛同してくれると思います。あなたが実際に受診している麻酔科医師に、(あなたが意図する「このような意見が欲しい」という)文面を見てもらって、意見書を作成してもらえばよいのでは? 当然、文書作成については、病院によって規定される数千円程度の手数料が必要だとは思いますが。

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