産科脊柱管薬剤投与過誤:定量的および定性的分析レビュー産科脊柱管薬剤投与過誤:定量的および定性的分析

麻酔薬と注射器2.png・産科脊柱管麻酔における薬物投与過誤は破滅的な結果をもたらす可能性がある。それらが「氷山の一角」にすぎないことを十分に認識しているが、これらの過誤の公表された事例報告/シリーズはこれらの過誤の頻度と性質を推定する目的で詳細に検討された。

・MEDLINE から症例報告と症例シリーズを特定し、関与する薬物、過誤の状況、過誤の原因、観察された合併症、およびあらゆる治療的介入の定量分析を行った。その後、関係する人的要因について定性分析を行い、診療行為への修正を提案した。

・29 症例が確認された。さまざまな薬物が誤って投与されたが、分娩経過、分娩様式、新生児転帰への直接的な影響は報告されていない。トラネキサム酸のクモ膜下投与による偶発的な 4 人の死亡が報告されたが、すべて胎児の出産後に発生した。一連の血行動態的および神経学的徴候および症状が認められたが、最も一般的に報告されている合併症は意図した脊柱管麻酔法の失敗であった。いくつかの人的要因が存在した。最も一般的な要因は、薬物貯蔵の問題と薬物外観の類似性であった。4 つの診療行為の勧告が、過誤を防止できた可能性が高いと同定された。

・報告されている過誤は、医療制度内の潜在的な状況を明らかにした。以下のプロセスを実施することで、この種の薬物過誤の危険性を減らすことができると考えられる。(1)薬を吸ったり注射したりする前に、薬剤アンプルや注射器のラベルを注意深く読む。(2)全ての注射器を標識(ラベリング)する。 (3)薬剤を作成または投与する前に、第 2 の人や装置(コンピュータにリンクされたバーコードリーダーなど)でラベルをチェックする。(4)全ての硬膜外/脊椎/脊椎硬膜併用器具に非ルアーロックコネクタを使用する。これらのプロセスを日常的に使用することで薬物過誤が減少するかどうかを判断するには、さらなる研究が必要である。

[!]:投与薬物を間違えないことって、日常的に非常に重要なことだよね。もう一度、いつもの診療行為を見直そう。

【出典】
Obstetric Neuraxial Drug Administration Errors: A Quantitative and Qualitative Analytical Review.
Anesth Analg. 2015 Dec;121(6):1570-7. doi: 10.1213/ANE.0000000000000938.

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