アイルランド大学病院でのPCAにまつわる緊急事態の5年間の経験

Five-year experience of critical incidents associated with patient-controlled analgesia in an Irish University Hospital

Irish Journal of Medical Science Published online: 21 May 2010

・患者管理鎮痛法(PCA)は、術後痛を管理する一般で効果的手段だ。自施設でPCA使用時に、患者の安全において重大なインシデント(CI)に至る可能性のある要因を調査した。

・2002~2006年のPCA患者を対象に前向きにデータ収集した観察研究。全CIは、急性期疼痛サービス(APS)のスタッフメンバーによって文書化、分析された。CIの原因分析は、類似した事象の再発を防止するために方策を実施できるかどうか決定するために行われた。

・患者8000人以上(8240)がPCAを受けた。27例のCIが確認され、18例はプログラミングエラーによるものだった。他のCIは、オピオイドの重複投与と過鎮静を含む。

・当施設では、PCAによるCIの最大の寄与因子は、プログラミングエラーであった。この問題を最小にする方策としては、教育と監視の充実がある。

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