麻酔成人で ProSeal ラリンジアルマスク除去のためのセボフルランとデスフルランの呼気終末濃度

・前投薬されていない麻酔下成人で ProSeal ラリンジアルマスク(PLMA)除去を成功させるための最適呼気終末セボフルランとデスフルラン濃度は決定されていない。著者らは、麻酔下成人の 50% で PLMA をスムーズに抜去するための呼気終末セボフルランとデスフルラン濃度(EC50:患者が「体動」反応を示さない確率が 50% の濃度)を調査した。

・政府三次医療機関の手術室で、2011 年 12 月から 2013 年 1 月までに実施した無作為化二重盲式対照試験で、前投薬されない ASA-PS I/II の子宮頸がん患者(年齢 30-60 歳)で、気道器具として PLMA を使用した全身麻酔下に子宮腔内セシウム移植予定Iの女性を本試験に含めた。参加者は、2 群のうちの 1 群に無作為に割り付けられ、麻酔維持にデスフルランか、またはセボフルランのいずれかを投与された。静脈内プロポフォールで麻酔導入を行った。PLMA 除去を試みる前に、所定の呼気終末セボフルラン濃度(2% で開始)か、またはデスフルラン(4% で開始)を 10 分間維持した。呼気終末濃度は、ディクソン上下法を用いて、前回の患者の反応に応じて、次の患者で増減された(セボフルランのステップサイズは 0.2%、デスフルランでは 0.5% とした)。PLMA 除去に対する患者の反応は、「体動あり」または「体動なし」と分類された。主要評価項目である EC50 は、各群の交叉対の中点の平均として計算し、プロビット回帰分析によってさらに確認した。

・PLMA 除去のためのセボフルランとデスフルランの EC50(95%信頼区間)は、それぞれ 1.58%(0.669~2.060)と 2.79%(2.733~2.841)であった。

・PLMA の円滑な除去のためのセボフルランとデスフルランの予測 EC50 と EC95 は、それぞれ 1.58(0.669~2.060) と 2.27(1.859~21.16)、2.79(2.733.2.841)と 3.27%(3.173~3.395)であった。

[!]:PLMA を抜去する際に、咳嗽、体動、その他の副作用なく抜去するためには、セボフルランで 2.27%、デスフルランで 3.27% が必要であったと。この研究では、カフ圧は 55-60cmH2O に調節している。カフ圧を下げればもっと低い濃度でスムーズな抜去が可能だろう。

【出典】
End-tidal concentrations of sevoflurane and desflurane for ProSeal laryngeal mask airway removal in anaesthetised adults: a randomised double-blind study.
Eur J Anaesthesiol. 2014 May;31(5):274-9. doi: 10.1097/EJA.0b013e328365cad7.

※ ラリンジアルマスクの取扱説明書には、このような時期での抜去は推奨されていない。むしろ警告として記載されていることもある。

「ソフトシール・ラリンゲルマスク」「ラリンゲルマスク」の取扱説明書には以下の記載がある。
患者の防御反射が回復して口頭による指示で自発的に開口できるようになるまで、本品を抜去しないこと。麻酔から自発的に覚醒するまで患者に刺激を与えないこと。本品抜去時以外にカフの空気を完全に脱気しないこと[気道内への分泌物の侵入や喉頭痙攣の原因となるため]。

「LMA ProSeal」の取扱説明書には以下の記載がある。
9.5 麻酔からの覚醒と抜去
カフを脱気し、患者が要求時に口を開けられるようになったときにだけ、同時に器具を抜去します。有効な嚥下と咳反射が戻る前にカフを脱気すると、上部咽頭内の分泌物が喉頭に入り、咳嗽または喉頭けいれんを引き起こす可能性があります。気道開存性と呼吸の深さを確認します。必要に応じて、この時点で口内吸引を実施します。

したがって、この方法を試してみる際には、あくまで自己責任で行う必要がある。
個人的な意見としては、麻酔深度が深い時点で抜去してしまうのではなくて、麻酔深度が浅くなるにつれて、カフによる咽頭頭への刺激が少なくなるようにカフ量を次第に減じて、カフ圧が大気圧と同じになる(大気圧開放)ようにしてやれば、深い時点で抜去しなくても咳嗽や体動はかなり軽減できると感じている。カフを萎ませるということは、ラリンジアルマスク・エアウェイを、いわばマスクのない経口エアウェイ化してしまうことと考えればどうだろうか?

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