この患者は挿管が難しいか?合理的な臨床検査の系統的レビュー

<キーポイント>
・質問:気管挿管困難の予測に役立つのはどの危険因子と身体所見か?

・所見:この系統的レビューでは、いくつかの身体所見が挿管困難の可能性を高めた。最良の予測因子は、上唇を下顎切歯で噛むことができないこと、短い舌骨頤間距離、下顎後退症、Wilson スコアに基づく所見の組み合わせであった。 危険因子も身体所見も一貫して潜在的挿管困難を除外できなかった。

・意義:さまざまな検査が挿管困難の可能性を特定するのに役立つが、下顎で上唇を噛むことができないことが最良の予測因子であった。

<要約>
意義:気管挿管が困難である可能性が高い患者を察知できれば、気道訓練を受けた臨床医や高度な気道管理機器を利用可能な臨床医からの援助の必要性を医師に警告するのに役立つ。

・研究の目的は、挿管困難を予測する危険因子と身体的所見を特定することである。

・MEDLINE、EMBASE データベースはそれぞれ 1946 年から 2018 年 6 月と 1947 年から 2018 年 6 月まで検索され、検索された論文と以前のレビューからの参照リストを追加研究として検索した。挿管困難を特定するための臨床所見の精度を評価した、方法論的質の高い(レベル 1~3)を有する 62 件の研究をレビューした。2 名のレビューアが独自にデータを抽出した。二変量ランダム効果メタアナリシスを使用して、または二変量モデルが収束しなかった場合には一変量ランダム効果モデルを使用して、研究間の合計陽性尤度比を計算した。

・33559 人の患者が関係した 62 件の質の高い研究のうち、10%(95%CI、8.2%~12%)の患者が挿管困難であった。挿管困難を最もよく予測した身体検査所見には、上唇咬合試験(下顎切歯を上口唇に達するまで突き出せない)でクラス 3 度;陽性尤度比 14、[95%CI、8.9-22]、特異度 0.96 [95%CI、0.93-0.97])、より短い舌骨頤間距離(<3-5.5 cm の範囲;陽性尤度比、6.4 [95%CI、4.1-10]、特異度 0.97 [95%CI、0.94-0.98] )、下顎後退症(下顎角から下顎先端までの距離<9 cm、または主観的に短い);陽性尤度比 6.0 [95%CI、3.1-11]、特異度 0.98 [95%CI、0.90-1.0]、Wilson スコアに基づく身体所見の組み合わせ(陽性尤度比、9.1 [95%CI、5.1-16];特異度 0.95 [95%CI、0.90-0.98])が含まれていた;。広く使用されている修正 Mallampati スコア(≧3)の陽性尤度比は 4.1 (95%CI、3.0-5.6;特異度、0.87 [95%CI、0.81-0.91])であった。
画像

・挿管困難である可能性が高いと予測するためにいくつかの簡単な臨床所見が有用であるが、挿管困難を確実に排除する臨床所見はない。臨床医によって容易に評価される上唇咬合検査の異常は、平均的リスクの患者の挿管困難の可能性を 10% から 60% 超まで上昇させる。

[!]:陽性尤度比が高いということは、診断価値が高い検査ということで、術前の挿管困難を予測する上で何か一つだけやるとすれば、ULBT が最も有用ということになる。一般的に教科書に記載されている「修正 Mallampati スコア(≧3)」は、はるかに診断的価値は低い。私的には「ULBT=3」、「後屈不能」、「開口<3cm」は、いずれか一つでもあれば最大限の挿管困難を予測するべきであり、これらが陰性であれば、挿管困難はまずないであろうと考えている。

【出典】
Will This Patient Be Difficult to Intubate? The Rational Clinical Examination Systematic Review
JAMA. 2019 Feb 5;321(5):493-503. doi: 10.1001/jama.2018.21413

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