心臓手術後高齢患者でプロポフォール/デキスメデトミジン併用アセトアミノフェン静注 vs プラセボ

<キーポイント>
疑問:プロポフォール/デキスメデトミジン静脈内投与に併用した定時静脈内アセトアミノフェン(パラセタモール)の術後使用は、心臓手術を受けた高齢患者の術後せん妄のリスクを軽減するか?

知見:心臓外科手術を受けた 120 人の患者を対象とした本無作為化臨床試験では、術後 48 時間にアセトアミノフェンを静脈内投与し、プロポフォールまたはデキスメデトミジンを鎮静薬として静脈内投与した。

意義:心臓外科手術を受ける高齢の患者では、追加の研究が必要であるが、静脈内プロポフォール/デキスメデトミジンに併用した定時静脈内アセトアミノフェンの術後使用は、術後せん妄の発生率を低下させると考えられる。

<要旨>
アセトアミノフェン4.png・術後せん妄は心臓術後によく見られ、鎮痛剤と鎮静薬の選択によって影響を受ける可能性がある。本研究の目的は、心臓手術を受ける高齢患者で術後せん妄に及ぼす、IV プロポフォール/デキスメデトミジンに併用した術後静脈内(IV)アセトアミノフェン(パラセタモール) vs プラセボの効果を評価することであった。

・米国施設でオンポンプ冠状動脈バイパス術(CABG)手術か、または CABG/弁同時手術を受ける 60 歳以上の 120 人の患者を対象とした無作為化プラセボ対照臨床試験で、登録は 2015 年 9 月から 2018 年 4 月まで、追跡調査は 2019 年 4 月に終了した。患者は、4 群のうちの 1 群に無作為化され、胸部閉鎖から開始して 48 時間 6 時間毎に IV アセトアミノフェンか、またはプラセボによる術後鎮痛と、術後 6 時間までデキスメデトミジンまたはプロポフォールによる術後鎮静を受け続けた(アセトアミノフェンとデキスメデトミジン:n=29) ;プラセボとデキスメデトミジン:n=30;アセトアミノフェンとプロポフォール:n=31;プラセボとプロポフォール:n=30)。主要評価項目は、錯乱評価法による術後せん妄の発生率であった。副次評価項目には、せん妄持続期間、認知機能低下、術後 48 時間以内の耐えがたい疼痛の鎮痛、ICU 在室機関と入院期間の延長が含まれた。

・無作為化された 121 人の患者(年齢の中央値 69 歳; 女性が 19人[15.8%])のうち、120 人が治験を完了した。アセトアミノフェン静注で治療された患者は、せん妄の有意な減少を示した(10% vs プラセボ 28%、差:-18%[95%CI、-32%~-5%]、P=0.01; HR、2.8[95%CI]、1.1~7.8])。デキスメデトミジン vs プロポフォールを併用した患者では、せん妄に有意差はなかった(17% vs 21%、差は -4%[95%CI、-18%~10%]、P=0.54; HR、0.8[95%CI、0.4-1.9])。3 つの規定副次評価項目に関して、アセトアミノフェンの方をプラセボよりも支持する有意差があった:せん妄持続期間(中央値、1 vs 2日;差、-1[95%CI、-2~0])、ICU 在室期間(中央値、29.5 vs 46.7)時間;差、-16.7 [95%CI、-20.3~ -0.8]、耐えがたい痛みの鎮痛(中央値、322.5 vs 405.3μg モルヒネ当量;差、-83 [95%CI、-154~ -14])。デキスメデトミジン vs プロポフォールについては、耐えがたい疼痛に対する鎮痛作用のみが有意に異なっていた(中央値、328.8 vs 397.5μg;差、-69[95%CI、-155~-4]、P=0.04)。プラセボ - デキスメデトミジン群とアセトアミノフェン - プロポフォール群の両方で 14 人(46% と 45%)、アセトアミノフェン - デキスメデトミジン群とプラセボ - プロポフォール群の 7 人(24% と 23%)の患者は低血圧であった。

・心臓手術を受ける高齢患者では、IV プロポフォールまたはデキスメデトミジンに併用した術後定時 IV アセトアミノフェンは、院内せん妄をプラセボよりも減少させた。術後せん妄の発生率に関する IV vs 経口アセトアミノフェンおよびその他の潜在的なオピオイド節約鎮痛剤との比較を含む追加研究が必要である。

【出典】
Effect of Intravenous Acetaminophen vs Placebo Combined With Propofol or Dexmedetomidine on Postoperative Delirium Among Older Patients Following Cardiac Surgery
JAMA. 2019;321(7):686-696. doi:10.1001/jama.2019.0234

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