麻酔科医の薬物投与過誤:インドでの状況 -アンケート調査

drug error.png・安全な薬物投与は麻酔診療の重要な部分である。さまざまな患者安全イニシアチブによって麻酔診療は、ますます安全になったとしても、時として重大な合併症につながる可能性のある過誤からは、完全に安全ではない。投薬過誤に関する複数の報告が発表されている。それでも、わが国で発生しているこれらの出来事の発生数や取られた予防措置に関しては問題がある。そこで、著者らは投薬過誤の発生率、インシテント報告、インドの麻酔科医によって取られた予防措置を研究するために調査を行った。

・サーベイモンキーウェブサイト(Survey Monkey Website)を通じて、自己申告調査アンケート(4 部構成 24 問)をインド麻酔学会に登録されている 9000 人の麻酔科医に送付した。

・合計 978 通の完成した調査が分析のために返された(回答率= 9.2%)。3 分の 2 以上(75.6%、n=740)が薬物投与過誤を経験し、そして回答者の 7.7%(57)が重大合併症と併発症に直面した。手術室では、慌てていた/急いでいた(23.4%)が投薬ミスの最もよくある要因として確認された。投与前の麻酔科医自身による薬物充填と、関係する麻酔科医による二重チェックは、薬物過誤を減らすための安全対策として確認された。

・回答者の大多数は、経歴上のある時点で薬物投与過誤を経験する。これらの過誤のうちの小さいながらも重要な部分が、患者に合併症/死亡を引き起こしている。重大インシデント報告システムは、定期的な監査、重大イベントの効果的な根本原因分析、将来的にそれを防止するための対策を提案するために確立されるべきである。

POINT麻酔診療中にダブルチェックするというのは困難。アンプルのラベルを確認しながら自分で薬液をシリンジに充填し、シリンジには必ずラベリングすることが重要である。
【出典】Drug administration errors among anesthesiologists: The burden in India - A questionnaire-based survey.
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr-Jun;35(2):220-226. doi: 10.4103/joacp.JOACP_178_18.


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