筋弛緩薬の脊柱管誤投与:臨床的および人的要因の分析

脊柱管.png・脊柱管麻酔または鎮痛中の薬物エラーはよく知られていない。本研究の目的は、脊髄または硬膜外麻酔中の筋弛緩薬(NMBD)の誤投与に関連する臨床転帰を検討し、そのような過誤の防止に役立つ人間の要因と戦略を調査することであった。

・ヒトにおける NMBD の脊柱管投与の報告のレビューである。NMBD に関連する過誤の公開レポートについて、1965 年から 2019 年までの期間を検索した。言語制約のない過誤報告で、非脊柱管薬物過誤ーは除外された。

・硬膜外またはクモ膜下経路を介して誤投与された 7 種類の異なる NMBD を含む 20 件のレポートを特定した。全患者が全身性神経筋接合部遮断を発症した。患者が覚醒下の間に 14 件の過誤が発生した。硬膜外ロクロニウムおよびスキサメトニウム投与後に、作用の発現は遅延した。ベクロニウム、パンクロニウム、シサトラクリウム、スキササメトニウムの硬膜外投与後、作用持続時間は延長した。5 人の患者は緊急気道処置を必要とした。クモ膜下ガラミンは、体を上行するけいれんや筋肉のけいれんを引き起こした。過誤の大半はシリンジの交換が主な原因であり、認知エラーが最も一般的であった。推奨事項の実施により、過誤が防止された可能性がある。

NMBD の硬膜外注射後、効果は遅延し、延長する。現在の診療で使用されている NMBD を脊柱管内に投与した後に報告された重症の合併症はなかった。不適切なシリンジの選択につながる認知エラーが最もよく見られる原因であった。このような過誤ーを減らすために、4 つの対策を導入できる。

「公表されている 4 つの推奨事項」とは?
以下のプロセスを実施することで、この種の薬物過誤の危険性を減らすことができると考えられる。
(1)薬を吸ったり注射したりする前に、薬剤アンプルや注射器のラベルを注意深く読む。
(2)全ての注射器を標識(ラベリング)する。
(3)薬剤を作成または投与する前に、第 2 の人や装置(コンピュータにリンクされたバーコードリーダーなど)でラベルをチェックする。
(4)全ての硬膜外/脊椎/脊椎硬膜併用器具に非ルアーロックコネクタを使用する。

【出典】
Erroneous neuraxial administration of neuromuscular blocking drugs: Clinical and human factors analysis.
Eur J Anaesthesiol. 2020 May 5. doi: 10.1097/EJA.0000000000001232. [Epub ahead of print]

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